清華大學玉泉醫(yī)院神經(jīng)調(diào)控中心協(xié)助您了解“抽動穢語”的規(guī)范治療

　　1 治療原則

　　1)綜合治療：

　　抽動穢語(GTS)無特效治療方法，只能作綜合的對癥治療，包括健康教育、藥物治療、心理行為治療、手術(shù)治療等，其中健康教育是首選，藥物治療是主要的治療手段。

　　2)明確治療目標：

　　首先應根據(jù)每個患者不同的目標癥狀選擇相應的治療方法。目標癥狀是指對患者日常生活影響最大的一個或一組癥狀。通常分為三類：抽動、強迫癥(OCD) 和注意力缺陷多動障礙(ADHD)。抽動往往是治療的目標癥狀，但也有些患者的目標癥狀是強迫癥(OCD)或注意力缺陷多動障礙(ADHD)。

　　3)正確選擇用藥時機：

　　具有較好社會適應能力的輕癥患兒一般不需藥物療，通過健康教育及心理治療，患兒完全能夠適應正常的學習和生活。當癥狀明顯影響患兒的學習和日常生活, 通過健康教育及心理治療無法控制時，才考慮使用藥物治療。

　　4)根據(jù)目標癥狀選擇治療藥物：

　　控制抽動癥狀選擇中樞性α2腎上腺素能受體激動劑和多巴胺D2受體阻滯劑;控制強迫癥狀選擇5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs);控制ADHD可以選擇α2腎上腺素能受體激動劑，也可選用中樞興奮劑，但后者有加重抽動的風險。如果患兒以抽動合并ADHD為目標癥狀，可以合用中樞興奮劑與多巴胺D2受體阻滯劑。

　　2 藥物治療

　　1)氟哌啶醇

　　藥物需知

　　為選擇性中樞多巴胺受體阻滯藥。廣泛用于抽動穢語綜合征，為首選藥物。主要對運動和發(fā)聲抽動有效，可使許多抽動穢語綜合征患者恢復常態(tài)，但對抽動穢語綜合征的一些伴隨癥狀效果不明顯。

　　副作用

　　約半數(shù)患者不能耐受其不良反應，如情緒惡劣、嗜睡、錐體外系癥狀、認知遲鈍而影響學習。心臟傳導阻滯、動作徐緩及靜坐不能是氟哌啶醇治療最主要的不良反應。應同時并用苯海索以減少錐體外系反應。部分患者在開始用藥或加藥過程中會出現(xiàn)動眼危象即雙眼強直性上視，用東莨菪堿(海俄辛)肌注可緩解。

　　2)匹莫齊特(哌咪清)

　　藥物需知

　　療效與氟哌啶醇相似，但無鎮(zhèn)靜作用，易被患者接受?，F(xiàn)作為二線藥物已得到廣泛的應用。藥物作用時間長。

　　副作用

　　哌咪清引起心臟傳導阻滯較氟哌啶醇更常見，可引起T波倒置、u波出現(xiàn)、Q-T間期延長、心率過緩等，故用藥前和治療過程中每隔1～2個月應進行心電圖檢查。一旦出現(xiàn)T波倒置、u波出現(xiàn)等應停藥;Q-T間期延長不很明顯時可繼續(xù)用藥但不能再量。長期使用可出現(xiàn)焦慮情緒。

　　3)硫必利(泰必利)

　　藥物需知

　　本品療效不如氟哌啶醇，優(yōu)點為不良反應輕。對氟哌啶醇不耐受者可改用此藥。

　　副作用

　　嗜睡、頭昏、無力，大劑量可出現(xiàn)惡心嘔吐。

　　4)舒必利

　　藥物需知

　　本品對控制抽動癥狀也有較好效果。

　　副作用

　　主要不良反應有困倦、抑郁、焦慮、輕度震顫和性欲降低等。

　　5)五氟利多

　　藥物需知

　　經(jīng)氟哌啶醇和匹莫齊特(哌迷清)治療本癥未見效的病例，服用五氟利多獲得療效，而且不良反應尤其嗜睡較其他藥物輕。

　　副作用

　　主要為錐體外系反應，如靜坐不能、急性肌張力障礙和類帕金森病。長期大量使用可發(fā)生遲發(fā)性運動障礙。亦可發(fā)生嗜睡、乏力、口干、月經(jīng)失調(diào)、溢乳、焦慮或抑郁反應等。偶見過敏性皮疹、心電圖異常、粒細胞減少及惡性綜合征。

　　6)α2-腎上腺素能受體阻滯藥——鹽酸可樂定

　　藥物需知

　　本品治療抽動穢語綜合征的藥理作用可能是抑制藍斑區(qū)突觸去甲腎上腺素的釋放，從而使抽動癥狀減輕。控制注意缺陷和多動的藥物首選可樂定(可樂寧)，可樂定(可樂寧)對抽動穢語綜合征伴發(fā)注意缺陷和多動有較好效果。可樂定是一種安全有效的抗抽動癥藥物，起效時間較氟哌啶醇慢，需3周或更長時間才有效。

　　副作用

　　大多數(shù)不良反應輕并且連續(xù)治療有減輕趨勢。最常見的(其出現(xiàn)與劑量相關(guān))是口干 (大約40%);瞌睡(大約33%);頭暈(大約16%);便秘(大約10%)和鎮(zhèn)靜(大約10%)。據(jù)報道，在同時服用鹽酸可樂定的病人中，極少數(shù)病人出現(xiàn)下列不良反應，藥物與這些不良反應之間的因果關(guān)系尚未確定。

　　7)氯米帕明(氯丙咪嗪)

　　藥物需知

　　本品可增加腦內(nèi)5-HT的水平，對抽動穢語綜合征伴發(fā)的強迫癥狀有效。

　　副作用

　　不良反應有口干、鎮(zhèn)靜、震顫、便秘、排尿困難和性功能障礙等。

　　8)氟西汀

　　藥物需知

　　為新一代抗抑郁劑。

　　副作用

　　與氯米帕明(氯丙咪嗪)比較，氟西汀的不良反應較輕、較少，氟西汀可引起消化不良、惡心、皮疹或出現(xiàn)輕躁狂表現(xiàn)。研究表明，兒童服用少量氟西汀很安全。

　　9)奧氮平

　　藥物需知

　　是一種非典型的具有包括DA-2、5-HT、2A和2C拮抗作用的多種受體活性的精神抑制劑。此藥能明顯減輕抽動癥狀，但對伴隨癥狀無效。

　　副作用

　　常見不良反應有嗜睡、體重增加、食欲增加、口干、短暫性無癥狀性低血糖等。

　　10)肌苷

　　藥物需知

　　有人認為肌苷治療可能有效。認為肌苷是嘌呤類代謝中間產(chǎn)物，可通過血-腦脊液屏障，快速進入中樞神經(jīng)組織，并具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用，能增加多巴胺釋放。認為不能排除肌苷作用于多巴胺能神經(jīng)軸突末梢部位，起類似氟哌啶醇的多巴胺受體拮抗藥的作用。肌苷與氟哌啶醇聯(lián)合治療效果更好，且可減少氟哌啶醇的用量，減少不良反應。

　　副作用

　　偶見胃部不適、輕度腹瀉，靜注可有顏面潮紅、惡心、腹部灼熱感。

　　哌甲酯(利他林)對治療注意缺陷和多動有爭議。因中樞興奮劑可加重患者的抽動癥狀。此外三氟拉嗪、氟桂利嗪(鹽酸氟桂嗪)、納曲酮、地西泮(安定)、維生素E、維生素B6等藥物可用于抽動穢語綜合征的治療。

　　關(guān)于聯(lián)合用藥，多在下列情況下應用：一是患者的癥狀用氟哌啶醇單一治療不能控制或不良反應太大不能繼續(xù)治療;二是患者用可樂定后，運動和發(fā)聲癥狀仍存在。常用氟哌啶醇和可樂定合用，優(yōu)點在于二者均為很小劑量即可達到滿意的效果，而不良反應較少。也可聯(lián)用氟哌啶醇和硫必利(泰必利)。

　　3 外科治療

　　對于難治性抽動穢語綜合征可用手術(shù)治療，多采用立體定向進行未定帶、丘腦腹外側(cè)核或丘腦中間板毀損術(shù)，對減少難治性抽動穢語綜合征抽動的嚴重程度有顯著的遠期療效。腦深部電刺激(DBS) 具有安全、微創(chuàng)、可調(diào)試的特點，逐漸受到重視。目前應用例數(shù)較少，最佳靶點未能確定。目前主要應用核團是蒼白球和內(nèi)囊前肢。

　　3.1 DBS手術(shù)靶點的選擇

　　DBS手術(shù)中植入的電極需要精確到腦深部特定的核團，這些核團我們稱為手術(shù)靶點。常用的兩個腦深部特定核團【蒼白球(GPi)和內(nèi)囊前肢】。

　　蒼白球(GPi)靶點

　　蒼白球是位于基底核中心的楔形神經(jīng)組織。GPi位于蒼白球的最深部，它是蒼白球和丘腦的連接部分。蒼白球比丘腦底核更大結(jié)構(gòu)更加復雜，內(nèi)部環(huán)路也更加復雜。

　　內(nèi)囊前肢(Anterior limb of internal capsule)靶點

　　內(nèi)囊位于背側(cè)丘腦、尾狀核、豆狀核之間，由上行的感覺纖維和下行的運動纖維構(gòu)成。在腦的水平切面上呈“><”狀，分為內(nèi)囊前肢、內(nèi)囊膝、內(nèi)囊后肢三部。內(nèi)囊前肢：位于背側(cè)丘腦與尾狀核頭部之間。對內(nèi)囊前肢的刺激作用類似于內(nèi)囊前肢切開術(shù)。

　　3.2 DBS手術(shù)步驟

　　1)頭架的安裝 2)用于靶點定位的術(shù)前腦核磁共振(MRI) 3)在局麻下切開頭皮后鉆骨孔

　　4)使用微電極進行單細胞水平的電生理定位 5)電極的置入

　　6)術(shù)中測試電刺激效果

　　7)術(shù)中腦核磁共振再次確認靶點

　　8)可植入脈沖發(fā)生器(電池)置入胸壁

　　9)胸壁下電極連接線的連接，制作到頭皮下腦深部電極的頸部皮下隧道

　　10)10天后拆線，3～6個月內(nèi)程控調(diào)整。