清華大學玉泉醫(yī)院神經(jīng)調控中心協(xié)助您一起了解特發(fā)性震顫的基礎知識

　　1 簡介

　　特發(fā)性震顫(Essential Tremor, ET)又稱家族性或良性ET,是不完全外顯性常染色體遺傳性疾病,為臨床最常見的錐體外系疾病和最常見的震顫病癥,約60%病人有家族史。

　　姿勢性震顫是本病唯一的臨床表現(xiàn)。所謂姿勢性震顫,指肢體主動維持一定姿勢時引發(fā)的震顫,在肢體完全放松時震顫自然消失。

　　該病緩慢進展或長期不進展。目前認為年齡是特發(fā)性震顫重要的危險因素,而其患病率隨年齡而增長。起病緩慢,任何年齡均可發(fā)病，但多起始于成年人,有文獻報道男性略多于女性。本病的震顫最常見于手，其次為頭部震顫，極少的病人出現(xiàn)下肢震顫。

　　震顫在注意力集中、精神緊張、疲勞、饑餓時加重,多數(shù)病例在飲酒后暫時消失,次日加重。

　　60%以上的患者有家族史,伴常染色體顯性遺傳,目前已確認2個致病基因位點,定位于3q13(FET1)和2p22-25(ETM或ET2)。ET在普通人群中發(fā)病率為0.3%～1.7%,并且隨年齡增長而增加。大于40歲的人群中發(fā)病率增至5.5%,大于65歲的人群中發(fā)病率為10.2%，老齡男女之間的發(fā)病率并無明顯差異。

　　以往認為ET的臨床表現(xiàn)呈良性過程，隨著對疾病的認識的加深,臨床中病情嚴重的患者往往隨著震顫幅度的增加而出現(xiàn)明顯的運動功能障礙，如無法當眾講話、無法完成正常書寫，甚至不能獨立進食和穿衣，嚴重影響患者的社會活動、工作能力和日常生活能力,對患者會造成深遠的影響。

　　2 發(fā)病機制

　　特發(fā)性震顫(ET)是一種中樞性震顫。

　　PET檢測發(fā)現(xiàn),ET患者震顫時大腦部位的下橄欖核和小腦的代謝率和血流量將會相應的增加。PET是一種核醫(yī)學影像檢查技術，通過將人體必需的代謝物質(例如：葡萄糖等)標記上短壽命的放射性核素，注入人體后通過該物質在代謝中的聚集，來反應生命代謝活動的情況，從而達到診斷的目的。

　　有研究認為,特發(fā)性震顫(ET)患者小腦皮質的神經(jīng)元損害或缺失。因此,橄欖體-小腦節(jié)律性的改變,通過丘腦和皮質向脊髓內傳播,可能是引起特發(fā)性震顫(ET)的原因。

　　特發(fā)性震顫是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)內散在的網(wǎng)狀結構或核團異常振蕩所致,起病部位迄今不清。駱駝蓬堿(harmaline)誘導的靈長類動物震顫模型與人類特發(fā)性震顫相似,是常用的ET動物模型;哈爾明堿(harmine)是駱駝蓬堿β-咔啉類似物,也可使人類產(chǎn)生震顫。動物模型研究發(fā)現(xiàn),駱駝蓬堿誘導下橄欖核神經(jīng)元產(chǎn)生同步節(jié)律性放電,傳導至小腦浦肯野細胞和小腦核團,后經(jīng)Deiter’s核和網(wǎng)狀核激活脊髓運動神經(jīng)元。

　　PET檢測發(fā)現(xiàn),特發(fā)性震顫患者無震顫時丘腦和延髓(主要是下橄欖核)糖代謝率增加,H215O血流測定雙側小腦血流量增加;震顫時下橄欖核和小腦代謝率和血流量進一步增加。攝取少量乙醇(酒精)可減少震顫，但一般只維持2～4小時，第二日震顫反而加重。小腦梗死能消除同側特發(fā)性震顫的癥狀;用哈梅靈(Harmaline,駱駝蓬堿)處理的動物模型可以發(fā)現(xiàn)小腦通路的異常振蕩;這些都提示小腦對特發(fā)性震顫(ET)的產(chǎn)生也有重要作用。

　　如果振動起源于腦干(橄欖核)，經(jīng)過小腦至丘腦，小腦的損害可使同側的震顫消失。用核素標記的CO2進行PET掃描研究發(fā)現(xiàn),選擇性地雙側小腦下橄欖核代謝功能亢進。用功能性磁共振顯像(FMRI)顯示患肢對側皮質運動和感覺區(qū)、蒼白球、丘腦的活動增強，雙側齒狀核、小腦半球和紅核的活動亢進,這些提示震顫的產(chǎn)生是丘腦和運動皮質至脊髓通路中小腦-橄欖核環(huán)路振蕩的結果。因為病理解剖沒有特異性改變,異常振動的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的確切起源位置尚不清楚。因此,推測中樞性振蕩器被外周反射增強或抑制,調節(jié)震顫的產(chǎn)生和震顫幅度。

　　總而言之,ET可能由中樞振蕩器而造成的,這可以解釋部分特發(fā)性震顫(ET)的臨床特征,如:震顫在快速活動中加重，而相對缺乏靜止性震顫。

　　3 疾病的年齡分布

　　典型的特發(fā)性震顫(ET)在兒童、青少年和中老年人群中均可發(fā)現(xiàn)。對起病的高峰年齡目前有兩種觀點:一種認為起病年齡的分布為雙峰特征,即在20～30歲和50～60歲這兩個年齡段;另一種觀點認為ET很少在少年發(fā)病,隨著年齡增長發(fā)病人數(shù)增加,平均起病年齡37～47歲。根據(jù)有無家族史,分為家族性震顫和散發(fā)性震顫兩種。有報道顯示,家族性震顫比散發(fā)性震顫患者起病早。多數(shù)家族性震顫患者在青少年時期起病，散發(fā)性震顫則以老年起病為主。

　　4 誘因與病因

　　許多因素都可以影響震顫的發(fā)生,如:饑餓、疲勞、情緒激動和溫度(高熱或熱水浴)等都會加重震顫。目前對于特發(fā)性震顫(ET)的病理生理認識尚不全面，主要來自于動物模型。而環(huán)境因素分析、遺傳基因分析和功能影像學等研究也為ET病因提供了一些線索。

　　4.1 環(huán)境因素

　　特發(fā)性震顫(ET)相關的環(huán)境因素包括飲食中含有的神經(jīng)毒素哈爾堿(harmane，又稱去氫駱駝蓬堿))、鉛等。b-咔保啉堿有哈爾堿和駱駝蓬堿兩種。日常食譜中常可檢出哈爾堿成分，目前認為其是一種潛在的可導致震顫的神經(jīng)毒物，而特發(fā)性震顫(ET)患者的血清哈爾堿濃度都有所增高，這種毒物可通過破壞橄欖小腦傳導束而引起震顫。

　　而也有研究認為NMDA受體的調節(jié)異常也可能是引起ET的原因，因為乙醇能夠降低血液中經(jīng)NMDA介導的谷氨酸濃度，從而短暫地改善ET癥狀。NMDA受體是N-甲基-D-天冬氨酸受體，不僅在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過程中發(fā)揮重要的生理作用，如調節(jié)神經(jīng)元的存活，調節(jié)神經(jīng)元的樹突、軸突結構發(fā)育及參與突觸可塑性的形成等;而且對神經(jīng)元回路的形成亦起著關鍵的作用。

　　此外，ET的發(fā)生與血鉛濃度增高也相關，長期暴露于鉛污染的環(huán)境中可引起小腦生物結構的破壞,可能進而導致個體發(fā)展為ET。

　　另有相關研究表明，吸煙者患上ET的機率是從未吸煙者的一半，且每吸10年的煙患ET的可能就降低10%，吸煙與患 ET 的概率呈負相關,具體的原因尚不清楚。

　　4.2 遺傳因素

　　特發(fā)性震顫(ET)常有家族聚集現(xiàn)象,是一種具有遺傳傾向的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,約有二分之一的ET患者有家族史,提示遺傳因素可能參與了ET的發(fā)病。研究顯示,家族性ET是一類常染色體顯性遺傳,并且具有遺傳異質性和表型變異性的遺傳性運動障礙性疾病。70歲前完全外顯,但也有外顯不全和散發(fā)病例。散發(fā)者和遺傳者的臨床特征完全一致。臨床研究發(fā)現(xiàn),ET的一級和(或)二級親屬其ET陽性率可超過36%。