神外前沿訊，近日，中國著名小兒神外專家、清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院副院長、清華大學(xué)醫(yī)院院長張玉琪教授在《中華小兒外科》雜志上發(fā)表了題為《我國小兒神經(jīng)外科的現(xiàn)狀和展望》的文章。

對中國小兒神外發(fā)展水平、人才培養(yǎng)、治療進(jìn)展等做了系統(tǒng)的梳理和總結(jié)。

全文如下：

自2002年召開首屆全國小兒神經(jīng)外科學(xué)術(shù)會議以來，我國小兒神經(jīng)外科有了長足進(jìn)步，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

一、學(xué)科規(guī)模和醫(yī)生數(shù)量的增加

在綜合醫(yī)院和兒童醫(yī)院內(nèi)，成建制獨(dú)立醫(yī)療的小兒神經(jīng)外科科室越來越多。綜合醫(yī)院中，有獨(dú)立小兒神經(jīng)外科、床位超過30張的醫(yī)院有清華大學(xué)玉泉醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、上海新華醫(yī)院等等。

在兒童醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)，許多省級兒童醫(yī)院已經(jīng)將小兒神經(jīng)外科從小兒外科分離出來，且床位數(shù)不斷增加，如：上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、鄭州市兒童醫(yī)院、大連市兒童醫(yī)院、上海兒童醫(yī)學(xué)中心、南京市兒童醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院等等。

根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會2008年的統(tǒng)計(jì)，在這兩個(gè)醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)，專職的小兒神經(jīng)外科醫(yī)生也越來越多，約有100余名。上述變化，充分體現(xiàn)出小兒神經(jīng)外科的重要性，也體現(xiàn)出院級領(lǐng)導(dǎo)和神經(jīng)外科中心主任對小兒神經(jīng)外科發(fā)展的重視。

未來10年，全國兒童醫(yī)院系統(tǒng)的小兒神經(jīng)外科的發(fā)展是重要方向，特別是專職小兒神經(jīng)外科醫(yī)生的來源和培養(yǎng)。神經(jīng)外科的研究生應(yīng)該是主要培養(yǎng)方式和執(zhí)業(yè)來源。目前實(shí)施的全國規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)和專科醫(yī)師培訓(xùn)，已經(jīng)將小兒神經(jīng)外科醫(yī)師的培訓(xùn)納入神經(jīng)外科的培訓(xùn)體系中。這必將從制度上提高全國小兒神經(jīng)外科醫(yī)師的整體水平。

二、獨(dú)立的全國性學(xué)術(shù)組織

為徹底改變小兒神經(jīng)外科在神經(jīng)外科和小兒外科學(xué)術(shù)交流的從屬地位，2005年中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會成立了全國首個(gè)小兒神經(jīng)外科學(xué)術(shù)組織“中國小兒神經(jīng)外科專家委員會”，本人任首屆主任委員；2012年，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會成立了“小兒神經(jīng)外科學(xué)組”。

在這兩個(gè)學(xué)術(shù)組織平臺上，每年召開全國性小兒神經(jīng)外科學(xué)術(shù)會議，有200余名專職和兼職的小兒神經(jīng)外科醫(yī)生來參會，促進(jìn)了不同醫(yī)院和各級醫(yī)生在全國范圍內(nèi)的學(xué)術(shù)交流。同時(shí)，也與國際小兒神經(jīng)外科學(xué)會(ISPN)建立了定期交流機(jī)制，ISPN的專家來中國巡回講課，我國的醫(yī)生每年參加ISPN的年會，并在國際學(xué)術(shù)大會上有專題發(fā)言。

在發(fā)表小兒神經(jīng)外科學(xué)術(shù)文章方面，國內(nèi)《中華神經(jīng)外科雜志》、《中華小兒外科雜志》是主要學(xué)術(shù)期刊，國際上《Pediatric Neurosurgery》、《ChildrenNerve System))、《Neurosurgery》和《J．Neurosurger—y》是主要英文學(xué)術(shù)期刊。國內(nèi)小兒神經(jīng)外科醫(yī)生在上述期刊發(fā)表越來越多的文章，在國內(nèi)外造成了很大的影響，提高了我國小兒神經(jīng)外科在國內(nèi)外的學(xué)術(shù)地位。

三、不斷提升的臨床治療水平

由于兒童醫(yī)院和綜合醫(yī)院小兒神經(jīng)外科醫(yī)生間的學(xué)術(shù)交流和醫(yī)療合作增多，使兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療譜越來越廣，例如兒童先天畸形(腦積水、脊髓栓系、狹顱征)、兒童腦腫瘤(顱咽管瘤、髓母細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤)、小兒顱腦外傷、小兒腦血管病(煙霧病、動靜脈畸形)和腦功能性疾病(癲癇、腦癱)。多學(xué)科聯(lián)合，以及先進(jìn)輔助技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得各種疾病的治療效果越來越好，是今后的發(fā)展方向。

神經(jīng)電生理技術(shù)用于圍手術(shù)期的功能評測和術(shù)中監(jiān)測，結(jié)合顯微手術(shù)鏡的應(yīng)用，特別是對兒童脊髓栓系的治療，大大提高了手術(shù)的精準(zhǔn)性，使患兒的二便括約肌和下肢運(yùn)動功能得以保護(hù)和改善。

兒童智力發(fā)育是每個(gè)患兒家長關(guān)心的大問題，特別顱腦手術(shù)后的智力傷害有多大?在圍手術(shù)期對患兒腦認(rèn)知功能的評測，在一定程度上對兒童顱腦手術(shù)的傷害、治療和恢復(fù)有了很大認(rèn)識。對兒童腦積水的治療，體外可調(diào)壓分流管的應(yīng)用，徹底改變了壓力固定型分流管的弊端，實(shí)現(xiàn)了隨患兒顱內(nèi)壓力變化而隨時(shí)調(diào)整和控制分流管的腦脊液引流量。

在兒童所有類型和部位的腫瘤中，發(fā)病率第一位的是白血病，約占33％；第二位的就是中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤(主要是腦腫瘤)，約占20％，即5個(gè)兒童腫瘤患者中就有1個(gè)是腦腫瘤。

兒童最常見的前4位腦腫瘤是：星形細(xì)胞瘤(30％)、顱咽管瘤(20％)、髓母細(xì)胞瘤(16％)和生殖細(xì)胞腫瘤(10％)。

兒童星形細(xì)胞瘤的治療效果與其不同的病理亞型和生長部位關(guān)系密切，腫瘤的切除程度是首要條件，術(shù)后放療和化療對提高患兒的生存率有極大的幫助。毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤對放射線非常敏感，患兒預(yù)后好。

對于兒童顱咽管瘤，盡可能手術(shù)全切除腫瘤，并輔助術(shù)后外放療是最根本的治療方法。目前，顱咽管瘤手術(shù)的全切除率在90％以上，手術(shù)死亡率在1％～3％。兒童顱咽管瘤患兒術(shù)前約70％～80％有內(nèi)分泌功能損害，術(shù)后患兒約80％～90％有水電解質(zhì)紊亂，術(shù)后癲癇發(fā)生率為10％。腫瘤全切除率越高，術(shù)后并發(fā)癥率越高。因此，圍手術(shù)期的處理重點(diǎn)是防治下丘腦功能損害。術(shù)后血鈉的變化是誘發(fā)癲癇的一個(gè)重要因素，因此術(shù)后要重點(diǎn)監(jiān)測血鈉變化。高鈉血癥和低鈉血癥對患兒的恢復(fù)均有不利影響，但更不利的因素是血鈉水平的急劇變化(如上升過快或下降過快)，一般24 h內(nèi)血鈉波動超過10mmol／L就有誘發(fā)癲癇的危險(xiǎn)，平穩(wěn)地調(diào)整血鈉水平是治療水電解質(zhì)紊亂的關(guān)鍵。一旦發(fā)生癲癇，患兒都有血鈉異常，在用藥控制癲癇發(fā)作的同時(shí)，一定要及時(shí)調(diào)整血鈉水平。

兒童髓母細(xì)胞瘤治療效果的改善主要?dú)w功于三個(gè)方面：手術(shù)全切除率的提高、術(shù)后全腦全脊髓放療和化療。腫瘤切除后要將硬腦膜縫合，盡可能將骨瓣復(fù)位，可以減少因?yàn)槌ㄩ_硬腦膜和去除骨瓣導(dǎo)致的諸多并發(fā)癥，提高患兒的生存質(zhì)量。

兒童生殖細(xì)胞腫瘤(有6種亞型)的診斷和治療是當(dāng)前的難點(diǎn)，腦脊液和血液的腫瘤標(biāo)記物檢查是診斷生殖細(xì)胞瘤的重要依據(jù)。甲胎蛋白(AFP)、β-絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、癌胚抗原(CEA)、胎盤堿性磷酸酶(PLAP)等的檢測對鑒別診斷生殖細(xì)胞腫瘤有重要意義，在療效評價(jià)、預(yù)后判斷及復(fù)發(fā)監(jiān)測方面有一定價(jià)值。

四、展望

目前困擾我國小兒神經(jīng)外科發(fā)展的關(guān)鍵在于人才培養(yǎng)體系的不健全、從業(yè)醫(yī)師數(shù)量少、各地水平巨大差異和學(xué)科體系建設(shè)不全。在醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育體系中，目前已經(jīng)開展了規(guī)范化住院醫(yī)師培養(yǎng)制度，其中有小兒神經(jīng)外科內(nèi)容；在將要實(shí)施的?？漆t(yī)師(神經(jīng)外科)培養(yǎng)制度中，小兒神經(jīng)外科的內(nèi)容會得到進(jìn)一步增加。這是解決人才培養(yǎng)和增加從業(yè)醫(yī)師數(shù)量的根本措施，其效果的顯現(xiàn)還需要10多年的時(shí)間。

由于歷史和地域分布的原因，我國小兒神經(jīng)外科疾病譜和相應(yīng)地區(qū)學(xué)科建設(shè)的差異較大。因此，要加強(qiáng)全國范圍內(nèi)的學(xué)術(shù)交流和人才流動，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，多舉辦學(xué)習(xí)班和學(xué)術(shù)會議，出版具有自主知識產(chǎn)權(quán)的學(xué)術(shù)著作，以最終形成具有中國臨床特色的小兒神經(jīng)外科學(xué)科體系。

信息來源：中華小兒外科雜志 2016年3月第37卷第3期

作者：張玉琪